진료비지불제도 개편안

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'행위별수가→총액계약제' 전환 본격 추진
정부, 진료비지불제 로드맵 발표...공단·심평원 통합검토

진료비지불제 개편을 위한 중장기 로드맵이 마련됨에 따라 현행 행위별수가제를 총액계약제로 전환하기 위한 정부 차원의 움직임도 본격화되고 있다.

11일 복지부 건강보장미래전략위원회는 공단 지하대강당에서 '건강보장 미래전략 공청회'를 통해 진료비 지불제도 개편 로드맵 등을 골자로 하는 건강보장 미래전략을 발표한다.

이번에 발표된 미래전략에는 건강보험 재정관리 기능의 강화를 위해 건강보험공단과 건강보험심사평가원의 심사기능을 통합한 새로운 기구를 신설하고 심평원은 평가기능을 분리해 '의료평가원'으로 전환하는 방안도 포함됐다.

미래전략위는 현행 행위별 수가제가 의료의 질 저하 및 복잡하고 방대한 관리시스템 운영 등으로 보험자와 의료공급자 모두를 만족시키고 있지 못하다는 평가를 내렸다.

이에 미래전략위는 진료비지불제도를 사후보상 시스템에서 사전목표 시스템으로 전환한다는 기본 전제 하에 ▲상대가치행위수가 개선 ▲포괄수가제 적용 ▲주치의 제도를 기반한 인두제 도입 ▲처방 약제비 총액관리 ▲진료비 목표 관리제 도입 등의 전략을 제시했다.

진료비 목표관리제는 엄격한 지출상한제보다는 지출목표제를 기본으로 총액 규모를 전년도 진료비 및 배분상태에 근거한 점증적 예산방식으로 시작, 단계적 성과에 근거한 목표치를 설정토록 했다.



현재 질환군별로 실시되고 있는 포괄수가제의 경우 급성기 입원과 장기입원으로 구분해 행위별 보상방식을 보완적으로 유지하면서 향후 질환별이 아닌 기관 단위 적용 방식을 시범사업 등을 통해 수행해야 한다는 것이 미래전략위의 제안이다.

외래에서는 주치의에게 환자 1인당 예상 의료비용을 지불하는 인두제를 통해 개원의와 환자에게 선택권을 부여해 특수 및 고가서비스에 대한 행위별 수가를 허용토록 하는 뱡향이 긍정적으로 검토되고 있다.

인두제는 만성질환자 및 소아, 물리치료 등을 우선 적용대상으로 검토하고 의료급여 환자와 정신질환자에 대해서는 전면 적용을 강력히 검토한다는 방침이다.

특히 미래전략위는 약제비 관리를 위해 조제료 상대가치 재산정 및 처방의약품 보상분석을 통해 진료과별 목표 관리를 시행하고 궁극적으로는 보험자와 의사, 약사가 계약을 맺는 총액계약제 방식을 검토 중이다.

아울러 미래전략위는 현재 공단, 심평원의 구조가 건보재정을 효율적으로 관리하지 못하고 있다는 판단에 따라 양 기관의 기능통합 및 개편을 적극적으로 요청했다.

공단의 보험자 대리인 역할과 심평원의 심사기능을 통합한 가칭 '건강보험관리원'을 신설해 가입자 건강관리, 진료비 심사·지급, 건강보험 정책기획 지원 등을 담당토록 한다는 것.

이 경우 심평원의 평가기능은 별도로 분리돼 신설 평가전문기관인 '의료평가원'으로 이관되고 건강보험관리원과 의료평가원의 정보공유를 위해 '건강보험정보관리센터'가 새롭게 구성된다는 것이 미래전략위의 설명이다.


관련자료 : 건강보험 진료비 지불제도 개편 로드맵