[7/1] 바뀐 의료급여제도 숙지

"바뀐 의료급여 이것만은 꼭 챙기자"
자격확인 안하면 급여청구 못해...자격관리 시스템 숙지 필수


내달 1일부터 선택병의원제, 1종수급권자 본인부담금 등 바뀐 의료급여 제도가 본격적으로 시행된다.

하지만 정부의 홍보 부족 등으로 일선 약국가에서는 새로운 제도가 여전히 혼란스럽다는 반응이다.

때문에 바뀐 제도를 분명히 숙지해 발생할 수 있는 불이익을 최소화하는 요양기관의 노력도 필수적으로 요구된다. 이에 데일리팜은 내달부터 전면 개편되는 의료급여제도에 대해 알아봤다.

◆의료급여 본인부담금 대상자는 어디까지?

내달 1일부터 시행되는 의료급여 제도는 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자 등 본인부담면제 대상자를 제외한 1종 수급권자 전체에 대한 본인부담금 500원을 새롭게 설정했다.

하지만 자율적 참여나 상한일수 제한으로 선택병의원을 이용하고 있는 1종 수급권자는 본인부담금이 발생하지 않으므로 약국에서 이를 자격관리시스템을 통해 확인해야 한다.

특히 상한일수를 초과했음에도 선택병의원을 지정하지 않거나 선택병의원 지정자이지만 해당 의료기관을 이용하지 않았을 경우 약국은 처방전과 자격관리 시스템을 통해 이를 확인, 조제료 및 약품비를 전액부담토록 해야 한다.

요양기관이 이를 확인하지 않고 면제대상으로 취급했을 경우 발생한 조제료 및 약품비는 청구할 수 없다는 점에서 약국은 이를 재확인하고 의료기관의 착오청구가 의심되는 경우에는 유선으로 연락해 본인부담청구코드를 수정토록 해야 한다.

환자가 선택병의원을 정상적으로 이용했다고 하더라도 지정 의료기관에서 타 의료기관으로 의뢰를 했을 경우에도 선택병의원 이용을 하지 않은 것으로 간주돼 본인부담금이 발생한다.

다만 응급 의료급여환자나 장애인 보장구를 해당 선택병의원에서 지급받지 못해 다른 의료기관을 이용한 환자는 본인부담금이 면제된다.

◆본인부담금 500원 어떻게 받나?

약국은 수급권자별 가상계좌에 월 6,000원씩 지급되는 건강생활유지비에서 본인부담금을 차감해야하며 유지비가 부족하거나 환자 본인이 분납을 원할 경우 직접 수령도 가능하다.

약사가 조제 범위 단서조항에 따라 처방전에 의하지 않고 직접 조제를 하는 경우는 약국 1회 방문당 본인부담금은 900원이 발생한다.

공단에서는 약국에서 본인부담금 확인번호를 전송한 경우 건강생활유지비를 청구한 것으로 간주하고 시·도별 예탁금의 범위 내에서 조제시 차감한 건강생활유지비를 의료급여기관에 매주 1회 이상 지급한다.

전산 상의 연계로 인해 공단과 지자체의 의료급여 수급자격에 대한 통보가 지연됐을 경우 약국은 우선 자격조회 당시 수급권자의 해당 사항에 따라 본인부담금 등을 처리하고 보장기관에서는 사후정산을 하게 된다.

◆자격관리시스템, 무엇을 송·수신해야 하나?

내달 1일부터 약국은 청구 프로그램에 포함된 자격관리시스템을 통해 조제 전 수급자의 자격정보를 반드시 확인하고 승인을 통해 최종적으로 진료확인번호를 부여받아야 모든 작업이 완료된다.

자격관리시스템을 통해 약국에서 수급자의 주민등록번호를 입력하면 공단의 자격DB를 통해 수진자 성명, 본인부담 대상, 급여제한일자, 선택병의원, 건강생활유지비 잔액 등을 즉시 확인할 수 있다.

이를 확인한 후 약국에서는 의료급여기관번호, 건강생활유지비 청구액, 주상병분류기호, 처방전교부번호, 교부기관번호, 원외투약일수 등을 공단으로 송신해 해당 사항에 대한 승인을 받아야 한다.

승인요청에 대해 공단은 승인여부와 진료확인번호, 건강생활유지비잔액 및 청구액 등을 요양기관에서 보내게 된다.

약국에서는 확인번호를 조제 후 지체없이 부여받아야 하며 전산장애 등으로 확인번호를 받을 수 없을 경우 공단 ARS나 콜센터(서울, 경기, 강원 1577-1000, 기타지역은 지역번호(02) 필요)를 이용해 발급받을 수 있다.

◆자격관리시스템 접속에는 인증서가 필요하다

지난 주부터 발급을 시작한 공인 인증서는 자격관리시스템 접속을 위한 본인확인 차원에서 반드시 청구 프로그램을 사용하는 PC에 함께 저장이 돼 있어야 한다.

현재 공단은 촉박한 인증서 발급에 대한 요양기관의 불만을 고려해 내달까지 인증서 발급을 연장하고 기존 아이디/패스워드 방식과 함께 S/W 개발업체에 배포한 개발자용 인증서를 함께 사용토록 할 방침이다.

하지만 이는 다음 한달 동안 한시적으로 가능하다는 점에서 요양기관은 자격관리시스템 접속을 위해 필수적으로 공단에서 발급하는 보건복지 관련 온라인용 공인 인증서를 발급받는 과정을 거쳐야 한다.

공단은 향후 직원이 요양기관을 직접 방문하거나 대리인 범위를 넓히는 방안도 고려하고 있지만 현재까지는 요양기관 대표자가 직접 지사를 방문하거나 사업장으로 등록된 요양기관의 임·직원(직계가족 불가)만이 대리가 가능하다.

인증서 발급을 위해서는 본인확인을 위한 신분증, 법인임감증명서, 인감도장, 사업자등록증 사본 등을 지참해야 하며 지사에 비치된 발급신청서를 작성해 신청이 가능하다.