DUR

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7월 처방·조제분부터 전산심사로 책임소재 가려 약물안전 사용위한 전문가 역할 분담, 의약계 적극 참여

7월 처방·조제분부터 전산심사로 책임소재 가려 약물안전 사용위한 전문가 역할 분담, 의약계 적극 참여 ?



7월 처방·조제분부터 전산심사로 책임소재 가려

약물안전 사용위한 전문가 역할 분담, 의약계 적극 참여 요망

병용금기 162 유형·연령금기 10성분…위반 땐 손실 감소해야

김정태 기자│uli710@binews.co.kr

‘지금 쓰고 있는 처방전은 안전합니까.’ ‘약제비청구명세서 참조란에 DUR확인 사항을 기재 했나요.’ 지난 1일부터 병의원과 약국에서는 이런 자문이 없었다면 7월분 요양급여 명세서의 손실을 감수해야 한다.
7월분 처방·조제분을 대상으로 병용금기약물 162성분과 특정연령대 금기10개 성분에 대한 약물사용평가(DUR) 전산심사가 시행되기 때문이다.

7월 처방·조제분부터 DUR 전산심사
심사평가원(원장 신언항)은 6월28일 ‘병용금기 등 고시항목 청구방법’을 안내하면서 “8월부터 접수된 처방과 조제에 대해 DUR 전산심사를 적용하겠다”고 발표했다. 8월 접수분은 7월에 이루어진 진료와 조제를 의미한다.
심원장은 7월1일 심평원 창립4주년 기념식과 국회 보건복지상임위를 보고를 통해 올해 주요사업과제로 의약품 안전사용 시스템을 정착시키겠다고 천명했다. 시민단체들도 적극 환영하고 나섰다. 건강세상네트워크 조경애대표는 성명을 통해 DUR의 강력한 시행을 요구하고 있다.

DUR 홍보부족인가 무관심인가
이에비해 개원가와 개국가는 DUR 시행에 둔감하다. “여러논의는 진행중인 것으로 알고 있는데, 시작되었어요?” 162개 병용금기 성분중 단일과목으로는 가장 많은 28개 성분이 해당되는 신경정신과의 박정수 원장(광진구 동화신경정신과 의원)의 말에서 개원가의 분위기를 읽을 수 있다.
개원가도 예외는 아니다. “잘 모르고 있었는데…. 병의원과 약국간의 의사소통이 원활하지 않는 현실에서 처방전에 대한 문제제기가 가능하겠어요.” 수원 온누리 행복약국 이영은약국장의 전언이다.
의료소비자인 국민의 무관심도 마찬가지다. DUR 시행에 대한 언론보도는 한 건도 없었다. 한국형 DUR 전산심사를 연구하고 정착시킨 신현택 교수(숙명여대 약대)는 ‘만연된 약화사고 위험에 대한 인식부족과 무감각 때문’이라고 했다. 홍보부족만의 이유가 아니라는 것이다.
심평원 김보연 약가劇?括揚?‘의약품 사용 기본틀을 만들어가는 과정’으로 설명한다. “2003년부터 본격적으로 발의되었다. 지난해 12월 의약품사용평가위원회를 구성하고, 1월 병용금기와 특정연령대 사용 금기약물을 고시했다. 범위와 대상, 시행시기도 관련단체와 충분한 논의를 거쳤다”고 했다. 실제 DUR 전산심사는 지난 5월 시행이 연기가 된 것이다.

DUR이란 무엇인가
DUR(drug utilization review)은 약화사고를 방지를 목적으로 배합 및 연령에 따른 금기약물, 용량, 투약기간에 대한 기준설정 제도를 말한다. 1990년 재정절감법(OBRA)을 제정한 미국을 시작으로 세계각국에서 이 제도를 적용하고 있다. 숙명여대 신 교수는 “미국내 약화사고 사망률은 3일 마다 두 대의 747점보여객기가 추락하는 것과 같다”라는(2000년 1월 IMO) 보고서를 소개했다.
지난해 6월 일본 후생노동성은 2001년 약물부작용으로 1239건의 사망사고가 있었다고 공식발표 했다. 지난 6월 영국 보건성도 영국내 약화사고가 연간 1만건 이상이라는 발표가 있었다.
우리나라의 경우 아직 공개된 보고서는 없지만, “인구 규모와 약물사용현황을 감안 할때 연간 수천명의 약화사고 사망자가 있을 것”으로 심교수는 분석했다. 심평원 용역으로 2002년 9월 15일간 서울 경인지역 787만건의 EDI 청구분을 미국 DUR 기준으로 분석한 결과 1등급 절대 병용금기 사항이 5900건으로 나타났다. 이를 전국적으로 환산하여 연간 7만여명이 약화사고 위험에 노출되어 있는 것을 의미한다고 심교수는 말한다.
지난 4월 심평원 자체로 162개 병용금기 성분과 연령금지 10개 성분 사용실태를 조사했다. 서울과 부산지원 3월 한달 접수분 2428만건 중 5131건의 병용금지로는 연령금지 성분 1053건이 나타났다.
병용금기 성분인 하이드로클로치아드(이뇨제)와 테페나딘(항히스타닌제)이 가장 많아 서울지원의 경우 다빈도 상위 5품목이 전체의 90%를 차지했다. 부산지원 역시 다빈도 상위 10개 성분이 전체 80%를 차지했다.
연령금기 성분은 2세미만 사용 금지 크림제인 플루티카손(항염증제)을 비롯한 다빈도 상위 3품목이 발생건수의 90%를 차지했다.
“분석 결과가 고무적이었습니다. 162개 병용금기 성분 중 55개 항목, 10개 연령금기 성분 중 8개 항목만 검출되었고, 특히 일부 유형에 집중되어 빠른 시일내 DUR 전산심사가 정착될 것입니다”고 심평원 김부장의 평가다.

DUR 전산심사는 어떻게 진행되나
DUR 전산심사 시작은 처방전 검토에서 시작된다. 약사는 병용금기와 연령금기 약제 포함유무를 확인하고 처방전 발행 의사, 치과의사에게 설명해야할 의무는 약사에게 있다. 이때 금기약물 검색에는 약물사용평가 프로그램이 유용하다. 팜밴 코리아의 DIF-코리아는 DUR전용시스템으로 개발되었고, 기존의 EDI청구프로그램에도 DUR 프로그램을 추가 보급하고 있다.
의사의 처방변경이 불가능 할 경우 약사는 조제기록부에 이를 기록하고 약제비청구명세서 참조란에 DUR 확인 사항을 기록해야 한다. 심평원 정보통신실 방근호차장은 “전산심사는 처방전에 대한 약사의 DUR 확인 여부를 전산점검하는 것”으로 설명한다. 금기항목에 대해 약사의 확인사항이 없으면, 약국이 심사조정대상이 된다. 금기 약제분에 대한 약제비와 조제료, 복약지도료는 삭감조정된다.
금기약물 사용 처방전에 대한 의사의 의견은 전산심사는 별도 심사 대상이다. “의학적 소견까지 전산심사를 할 수 없다”는 방차장의 말이다. 의학적 이유를 인정받지 못할 경우 약제비와 외래관리료가 삭감된다. 4종의 약제를 처방하여 이중 병용금기 항목이 포함되었으면, 금기품목에 해당 약제비와 외래관리료 25%가 삭감되는 셈이다.

심사조정이 DUR의 초점이 될 수 없어
심사조정에 대해 개국가와 개원가는 민감한 방응을 보였다. 피부과개원의협의회 김홍직회장(중랑구 킴스피부과 원장) “국민의 건강보호를 위한 당연한 제도이고, 금기항목은 의료상식”이라고 전제하면서도 “삭감을 전제로 제도를 정착시켜서는 않된다”고 했다.
이에대해 심평원에서는 “DUR의 쟁점은 심사조정이 아니고, 약물의 안전사용이다”라고 강조한다. “병용금기와 연령금기에 대한 심사도 부분적으로 시행하다 연구용역과 청구실태분석 결과를 토대로 전산심사를 하는 것”이라는 김 부장의 설명이다. 심사조정도 이미 해왔던 심평원이 업무고 심사기준이라고 한다.
신경정신과학회 보험이사인 한창환교수(한림대 의료원)는 다른입장에서 의견을 제시한다. “질환별 특성을 고려하지 않는 일률적인 금기 적용은 어렵다. 신경정신과 등 기질관련 질환은 증세의 경중에 따라 약물투여를 조정한다”고 의학적 소견을 무시한 획일적인 적용이 삭감으로 이어지는 것이 아니냐는 우려를 표했다. 심평원은 “정당한 소견은 존중하겠다”라는 입장이다.

동일 처방전에서만 안전점검이라는 한계
대한약사회 신광식보험이사(안양 상록수약국장) “대세이며 거역할 수 없는 약물사용 관행의 전진적인 조치”라며 “아직은 홍보부족인지 금기약물 처방전이 나온다”고 했다. “대부분의 의사들은 설명을 경청했지만 일부에서는 비급여로 조제할 것을 요구했다”고 최근의 경향을 전한다. 금기약물 처방전에 대한 비급여는 해당될수 없다.
한국형 DUR시스템 개발의 전도사인 신현택교수는 “DUR은 약물의 위험으로부터 국민의 생명과 재산을 보장하는 최소한의 안전장치이기 때문에 이제 의·약사 전문직능인의 역할이 제자리를 찾을 때”라고 DUR 전산심사의 의의를 밝혔다.
숙명여대 의약정보연구소 김종주 정보연구팀장은 “병용금기와 연령금기가 DUR의 전부가 아니라는 사실을 강조해 달라”고 주문한다. 용량과 사용기간등 약물사용평가 범위가 넓다는 것이다.
피부과협의회 김회장은 “동일 처방전에서 금기사항 점검은 가능하지만, 동시에 복용하는 다른 처방전과 일반약의 금기사항은 어떻게 하는냐”고 문제를 제기한다. 킴스피부과에서는 내원 환자에게 복용하고 있는 약봉투를 가져오게 하여 확인하고 있다.
대한약사회 신광식 이사도 “원내에서의 주사제 처방과 상호 체크가 어렵다”고 지적한다.
이에대해 신 교수는 “미국식으로 심평원 또는 건강보험공단에 실시간 DUR 전산 연계 시스템을 구축하면 불가능하지도 않다”고 한다.

제도 앞서 국민안전 생각하는 자발적인 노력
이보다 먼저 약물 안전사용을 실천하는 병의원과 약국도 많다. 중랑구 연세약국의 박원순 약국장은 의약분업과 동시에 금기항목에 대한 점검을 하고 있다. “박약사에게 의료지식보다 취약한 약품정보를 듣고 있다”는 인근 의원 원장의 귀뜸이다.
또한 사당동 이수약국 김동임 약국장은 DUR 전용프로그램을 이용하여 적극적인 복약지도활동을 펼치고 있고, 최근 이웃의 나나약국 장영주 약국장도 DIF-코리아 프로그램을 이용, 처방전을 점검하고 복약지도에 이용하고 있다.
병의원의 대표적인 사례는 창원 파티마병원(원장 장 쟌머리수녀)이다. 6월 9일 국내 종합병원으로는 최초로 DUR시스템을 도입, 가동하고 있는 이 병원에서는 입력단계에서 검색이 가능하여 약화사고율 0%를 자신하고 있다.
장원장은 시스템 도입의 목적을 “약에 대한 정보와 약화사고인식이 높아져가고 있어 병원 책임과 진료에 대한 방어도 중요하지만 무엇보다 병원자체가 생명을 다루는 기관이기 때문입니다”고 했다.
DUR 전산심사의 시행은 의약분업이 물리적인 분업이라면 의료소비자인 국민의 건강과 안전을 위한 화학적 분업의 시작이 되는 셈이다. 의료서비스의 발전을 위한 제도의 연착륙과 병의원, 약국의 책임과도 관련이 있어 더욱 관심이 필요할때이다.

한국형 DUR 시스템 개발의 전도사 - 신현택 교수(숙명여대 약대)

“안전에 대한 경각심…전도사 역할 포기하지 않을 것”

한국형 DUR 시스템의 창안자이자 전도사인 신현택교수(숙명여대 약대)는 DUR 전산시스템의 시행을 “안전에 대한 경각심”이라고 단호하게 정의한다. 대학병원 임상경험과 미국 유학시절 철저한 약물안전의식에 자극 받아 “신약을 개발한다는 심정으로 DUR시스템 연구와 개발에 매달렸다고 한다.
이제 의사 약사는 테크니션이 아니라 전문가로 거듭태어나야 한다고 강조한다. “약사는 약의 전문가 답게 의사를 설득할 전문지식으로 무장하여야하고, 의사는 약사의 정보를 환자 안전을 위한 금기원칙으로 이해해야 한다”고 했다.
DUR 시행이 너무 늦었다는 안타까움을 토로하는 신 교수는 “지금 이순간에도 약화사고로 생명과 재산을 잃는 환자들이 있다. 정부와 DUR 위원회도 직무유기하고 있다. 고시 공포후 7개월만에 시행한다는 것이 화가 난다”고 했다.
앞으로의 과제도 조목조목 제시한다. 병용금기와 연령금기는 DUR의 초보적인 상태로 보다 근본적으로는 투여량, 투여기간이 중요하다고 한다. “평균 처방량은 처방전당 4종의 약물을 투여하는 나라는 우리 밖에 없다. 쇼핑하듯이 의료기관을 순례하는 환자도 있다”고 약물안전 무감각을 예로 들며, 약물안전사용 전도사 역할을 계속하겠다고 했다.
동일 처방전 외에 처방전간, 원내외 처방간의 상호작용 점검이 미비하다는 지적에 대해 “시스템이 없는 것이 아니다. 정부의 의지에 따라 심평원 또는 건강보험공단과 일선 요양기간을 연결하는 실시간 정보망으로 가능하다”고 한다.

DUR 전산심사 시행의 주역-심사평가원 김보연 부장(약가분석부)

“약물사용 평가 기본토대 구축과정”

지난해부터 DUR 심사평가시스템 구축을 담당해온 심사평가원 김보연 약가분석부장 이마에는 땀이 맺혀 있다.
“약물사용의 적정성을 유도하는 기본틀을 갖추어가는 과정으로 이해해 달라”는 김 부장의 DUR 전산심사에 대한 정의다. DUR 또한 전체 항목은 아니지만, 그동안 투약 용량에 대한 심사를 해왔고 병용금기 연령별 금기도 부분적으로 심사에 반영되었다고 한다. “이번에 처음 시행하는 것은 아니다. 다만 연간 수억건에 달하는 심사업무를 효율화 하기 위해 전산시스템을 활용하는 것뿐”이라고 했다.
개국가와 개원가의 홍보현황에 대해 지난 1년간 관련단체와 수십차례 논의를 진행해 왔다고 한다. 의견도 반영했고, 시행시기도 충분한 논의를 거쳤다며 보다중요한 것은 “제도의 본 뜻에 대해 긍정적인 평가가 높다”고 평가했다.
“청구실태를 분석해보니 금기 항목이 몇 개 유형으로 정형화 되어 있었다. 이사실은 제도정착에 매우 고무적인 현상이다”고 했다. 특히 김 부장은 이번 전산심사가 ‘심사삭감’ 수단이 아니냐는 시각에 대해 단호하게 ‘아니다’는 답을 준다. “지금까지 심사에 반영되어 왔고 금기약물의 요점은 심사가 아니라 약물안전과 국민이다”라는 것이다. “약물사용의 안전시스템이지 처방권 침해와 의료를 획일적으로 규제하려는 것이 아니다. 이는 심사과정의 이해가 없기이다.”며 심사내용이 절대금기 사항임을 강조했다.

병용금기 빈도높은 피부과 진료-김홍직 회장 (대한피부과개원의협의회)

“DUR은 상식…삭감 수단 되지 않을까 우려”

DUR 대비에 피부과개원의협의회가 가장 적극적이었다. 김홍직회장 (망우2동 킴스피부과 원장)이 장본인이다. 피부과와 관련된 금기항목을 일일이 검색하고 제품 인덱스까지 정리하여 회원들에게 제공하고 있었다. 이를 정리하느라 김회장은 하루밤을 새웠다고 한다.
병용금기 적용 다빈도 성분과 연령금기 다빈도 성분이 바로 피부과 진료영역에 사용되는 약물이기 때문이다. DUR을 ‘상식’으로 정의하는 김회장은 “국민의 안전을 위한 제도라면 당연히 수용해야된다”라고 말한다. 다만 “DUR이 삭감의 수단이 되지않을까 우려하는 회원이 많다”고 걱정했다. 시행 초기에는 심사삭감이 아닌 심사평가로 의료기관 통보제로 활용할 것을 제안했다.
약제에 대한 정보가 제한적이라는 지적도 한다. “우리 의사들은 의료보다 약품정보가 뒤 늦다. 교과서적인 금기 약물은 상식인데, 수많은 제품들을 모두 인지하기는 어렵다. 그래서 일부이지만 현상이 있는 것같다”며 금기처방 목록을 조목조목 집어냈다.
“문제는 단일 처방전 내 금기항목은 바로 잡을 수 있지만 두종 이상의 처방전 간의 금기체크는 곤란하지 않느냐”는 지적이다.


DUR 확인 책임지는 약사-신광식 약국장(대한약사회 보험이사, 안양 상록수)

“보건의료 향상위한 역할분담…약사책임 무거워져

“DUR은 높아가는 국민의 약물안전의식과 약화사고 예방을 위한 거역할 수 없는 대세”라는 대한약사회 신광식 이사는 심평원 의약품사용평가위원으로 활동하면서 느낀 소감을 이렇게 밝혔다.
때늦은 감이 있지만 의약분업 정착단계에서 DUR 시행은 적절하다고 평가했다. 신이사는 DUR을 제2의 의약분업으로 정의한다. “의약분업이 물리적인 직능간 분업이라면 이번 DUR은 보건의료향상을 위한 화학적 역할 분담”이라고 했다. 그러면서 약사의 분발을 촉구했다. “그동안 약사는 직무유기를 해왔다. 이제 정신차리고 약의 전문가로 거듭나야 한다”고 질타한다. DUR 전산심사는 ‘금기약물 확인’이라는 약사 책임을 우선하는 만큼 임무방기의 손실도 약사가 져야한다는 지적이다.
7월 처방 조제분부터 전산심사 대상이 되는지 대부분 모르고 있다면서 약사회 차원에서 금기약물에 대한 매뉴얼 준비에 박차를 가하고 있다고 한다. “병의원으로부터 심심찮게 금기 처방전이 나온다”며 “이를 설명할 수 있는 약리학적 전문지식과 법률적 지식을 약사들이 먼저 갖추어야한다”고 충고한다. 신이사의 우려는 만성질환자와 원내 주사제 처방이 DUR 시스템과 연계되지 않은 점을 우선 개선점으로 지적했다.



국내 최초 DUR 시스템 도입-창원파티마병원 장증태(쟌마리 수녀) 병원장

“약화사고 미연 방지로 생명존중 정신 실천”

“컴퓨터로 의약품 안전평가프로그램을 이용 0.1%라도 부작용을 걸러내는데 의미가 있습니다”
지난달 6월9일 국내 최초로 DUR을 도입가동하고 있는 창원 파티마병원 장증태(쟌마리 수녀) 병원장의 말이다.
이 제도의 도입배경은 처방검색작업을 정확히 함과 동시에 시간을 절약하고 근본적으로는 약화사고를 미연에 방지하는데 그 의의가 있다고 한다. 또한 지방병원에 경력 약사수가 부족한 현실을 감안, 방대한 의약정보를 전산으로 관리할 수 있는 시스템이라고 할 수 있다.
장 병원장은 처음에는 의사들의 부정적인 견해도 있었으나 많은 의약정보를 정확히 체킹할수 있어서 지금은 긍정적 반응을 얻고 있다며 약국에서 이 프로그램을 실시하는 경우도 있으나 병원에서 의사들이 약을 잘못처방하는 약화사고를 원천적으로 미연에 방지하면 그만큼 시간이 절약된다고 말했다.
“현재도 약사들은 스크링 검색작업을 하고 있지만 이 제도시행 후 의사들이 입력단계부터 검색작업을 하기 때문에 기존에 의사들이 머릿속으로만 기준을 정했지만 전산시스템을 이용해 약화사고율을 0%로 낮출 수 있습니다”
한달 시험기간을 가진 결과 아직 적은 사용량을 질환별로 체크를 못해준다는 점에서 약간의 불편을 사고 있지만 대부분의 의사들이 시스템 도입후 시스템이 있는지 없는지 모를 정도로 오히려 편리하다는 의견들이다.
이 프로그램은 약을 많이 조제하는 내과, 정신과, 신경과 등에 특히 많이 도움이 되며, 업무의 효율성, 리스크를 얼마나 줄일수 있는지 여부가 프로그램 도입 성과를 결정할 것이라는 설명이다.
장 병원장은 “이 시스템 도입의 궁극적 목적은 무엇보다도 병원자체가 생명을 다루는 기관이기 때문에 약화사고의 예방차원에서 입니다”라면서 앞으로 국가기관에서 제도의 실현을 위해 보상할 수 있는 제도적 장치도 마련되어야 한다고 강조했다.

“컴퓨터로 의약품 안전평가프로그램을 이용 0.1%라도 부작용을 걸러내는데 의미가 있습니다”
지난달 6월9일 국내 최초로 DUR을 도입가동하고 있는 창원 파티마병원 장증태(쟌마리 수녀) 병원장의 말이다.
이 제도의 도입배경은 처방검색작업을 정확히 함과 동시에 시간을 절약하고 근본적으로는 약화사고를 미연에 방지하는데 그 의의가 있다고 한다. 또한 지방병원에 경력 약사수가 부족한 현실을 감안, 방대한 의약정보를 전산으로 관리할 수 있는 시스템이라고 할 수 있다.
장 병원장은 처음에는 의사들의 부정적인 견해도 있었으나 많은 의약정보를 정확히 체킹할수 있어서 지금은 긍정적 반응을 얻고 있다며 약국에서 이 프로그램을 실시하는 경우도 있으나 병원에서 의사들이 약을 잘못처방하는 약화사고를 원천적으로 미연에 방지하면 그만큼 시간이 절약된다고 말했다.
“현재도 약사들은 스크링 검색작업을 하고 있지만 이 제도시행 후 의사들이 입력단계부터 검색작업을 하기 때문에 기존에 의사들이 머릿속으로만 기준을 정했지만 전산시스템을 이용해 약화사고율을 0%로 낮출 수 있습니다”
한달 시험기간을 가진 결과 아직 적은 사용량을 질환별로 체크를 못해준다는 점에서 약간의 불편을 사고 있지만 대부분의 의사들이 시스템 도입후 시스템이 있는지 없는지 모를 정도로 오히려 편리하다는 의견들이다.
이 프로그램은 약을 많이 조제하는 내과, 정신과, 신경과 등에 특히 많이 도움이 되며, 업무의 효율성, 리스크를 얼마나 줄일수 있는지 여부가 프로그램 도입 성과를 결정할 것이라는 설명이다.
장 병원장은 “이 시스템 도입의 궁극적 목적은 무엇보다도 병원자체가 생명을 다루는 기관이기 때문에 약화사고의 예방차원에서 입니다”라면서 앞으로 국가기관에서 제도의 실현을 위해 보상할 수 있는 제도적 장치도 마련되어야 한다고 강조했다.

28개 금기항목이 포함된 신경정신과-한창환 교수(한림대 의대 강동성심병원)

“환자 안전기준이지만 획일적 적용은 곤란”

복지부 고시 병용금기 약물중 진료과목별로 가장 많은 성분이 신경정신과 진료영역에 해당한다.
신경정신과학회 보험이사이기도 한 한창환교수(한림대의대 강동성심병원)는 지난 6월 임상약리학회 주최 ‘약물사용평가 심포지움’에서 신경정신과 진료에 사용되는 병용금기 약물에대한 투여가능 이유와 금기이유를 심층분석하여 호평을 받기도 했다.
“DUR을 약물안전의 경계경보라고 본다”는 한교수는 “환자안전에 대한 기준은 지켜야한다”고 말한다. 그러나 모든 진료과목, 모든환자에게 적용되는 획일적인 기준이 될 수 없다고 한다. “질환과 특성이 존중되어야 한다. 특히 신경정신과 진환은 기질성이 강하다. 표준치료법이 통용되는 다른 질환과 달리 증상, 증세의 강도에 따라 약물사용을 가감한다. 그래서 배가, 반감의 표현으로 같은 환자라도 투여하는 약물의 종류와 약은 다르다.”면서 투여가능 사례와 금기사례를 들었다.
“이번 금기 기준은 식약청 의약품 허가사항을 기준으로 하는데 기준자체에도 문제가 있다”첫째, 제약사 자체가 제출하여 개관성과 신뢰성이 없고 둘째, 제품허가 이후의 임상결과가 번영되는 오프라벨이 보완되어야 하고 셋째, 소량의 저가생산품일 경우 전혀 사후 관리가 않된다는 점을 지적했다.