복약지도의 보건경제학적 의미 --약업

이 태 진(한림의대 사회의학교실)

1. 들어가는 말


치료효과가 향상된 새로운 약물이 끊임없이 개발되고 있다. 이에 따라 국민건강 향상에 대한 약물의 기여도도 무시할 수 없는 비중을 차지하게 되었다. 그런데 아무리 치료효과가 향상된 약물이 처방되었다 하더라도 실제로 효과가 나타나기 위해서는 처방된 대로 환자가 약을 복용해야만 한다. 복약 순응도가 낮을 경우에는 약물 치료의 효과가 그만큼 낮아질 수밖에 없다.


일반적으로 약물의 효능(efficacy)과 효과(effectiveness) 사이에는 상당한 차이가 존재하는 것으로 알려져 있는데, 이런 차이를 설명하는 요인 가운데 복약 순응도의 차이를 들 수 있다. 예컨대, 정신분열증 치료 약물에 대한 임상실험에서 복약 순응도가 70-80% 수준인데 비해, 실제 진료현장에서의 복약 순응도는 이보다 훨씬 낮은 50% 정도에 머무른다고 한다(Thieda et al., 2003). 일반적으로 알려진 약물의 효능에 비해 효과가 낮게 나타나는 이유는 바로 통제된 실험적 세팅에 비해 현실에서의 복약 순응도가 낮기 때문이다.


환자의 복약 순응도에 영향을 미치는 요인은 여러 가지가 있다. 유형별로 보면, 약물의 제형 및 용법과 관련된 요인, 환자 요인, 경제적 요인, 환자-공급자간 관계 등이 환자의 복약 순응도에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 약물 관련 요인에는 투약 기간, 투여경로, 용법의 복잡성 및 부작용 등이 포함된다. 환자 요인으로는 환자의 연령 외에 질병의 중증도에 대한 환자의 인지도, 치료에 대한 환자의 동기화, 치료효과에 대한 환자의 인지도 등이 해당된다. 경제적 요인은 치료와 관련된 환자의 직접 혹은 간접 비용이 해당되며, 환자-공급자간 관계 요인은 효과적인 의사소통 유무가 해당된다.


복약지도는 복약 순응도에 영향을 미치는 여러 가지 요인 가운데 환자-공급자간 관계 요인인 효과적인 의사소통과 직접적인 관련이 있다. 아울러 복약지도를 통해 치료효과에 대한 환자의 인지도 등 환자 요인에도 영향을 미침으로써 복약 순응도에 간접적인 영향을 미칠 수 있다.


적절한 복약지도는 환자의 복약 순응도를 높임으로써 치료 효과를 높이는 것으로 알려져 있다. 이는 다시 의료비 절감 등의 경제적 효과를 초래하게 되는데, 이하에서 보건경제학적 접근방법을 통해 복약지도의 가치에 대해 좀더 자세히 살펴보기로 한다.



2. 복약지도의 보건경제학적 평가를 위한 모형


복약지도에 대한 보건경제학적 평가를 위해서는 복약지도의 비용과 효과를 비교하는 경제성 평가 방법을 적용해 볼 수 있다. 복약지도라는 중재(intervention)에는 일정한 비용이 발생하는데, 현재 복약지도료가 실제로 지불되고 있다. 복약지도의 효과는 복약 순응도의 향상으로 나타나며, 이는 다시 건강 향상 효과와 이에 따른 의료비 및 생산성 손실 절감으로 나타난다. 복약지도의 효과와 비용 각각에 대해 좀더 자세히 살펴보기로 한다.



3. 복약지도의 효과


복약지도의 가장 중요한 목적 중의 하나는 복약 순응도를 높이는 것이다. 복약 순응도가 높아질 경우 치료효과가 높아져 건강상의 효과가 나타나게 된다. 만일 복약 순응도가 낮은 경우에는 건강상에 부정적인 영향을 가져오게 된다. 이는 다시 질병의 치료를 위해 입원 등의 의료서비스를 추가로 이용하게 함으로써 이에 따른 의료비용의 발생 그리고 의료이용에 따른 생산성 손실의 발생을 초래한다. 그러므로 복약지도의 결과 복약 순응도(noncompliance)가 높아질 경우에는 복약 비순응에 의해 발생할 수 있는 의료비(health care cost) 및 생산성 비용(productivity cost)의 절감이라는 경제적 효과가 나타나게 된다.


그런데 복약지도의 경제적 효과를 산출하기 위해서는 복약지도와 복약 순응도의 관계, 복약순응도와 건강효과의 관계 등에 대한 증거가 뒷받침되어야 한다. 기존 연구에 대한 온라인 검색을 통해 이들 관계에 대해 밝혀진 내용을 정리하면 다음과 같다.


1) 복약지도와 복약 순응도의 관계


복약지도가 복약 순응도에 미치는 영향에 대한 국내 연구는 발견되지 않는다. 외국의 경우에도 복약지도만을 따로 떼어내서 복약 순응도에 미치는 영향을 관찰한 연구는 거의 발견되지 않았다. 미국의 한 3차병원에서 퇴원시 약사의 복약지도가 환자의 복약 지식 및 순응도에 미치는 영향에 관한 환자-대조군 연구에 의하면, 복약지도를 받은 그룹과 받지 않은 그룹간에 유의한 차이가 발견되지 않았다(Williford and Johnson, 1995).


최근에 북미 지역에서는 단순한 1회적인 복약지도가 아니라 고지혈증 환자에게 일정기간 지속적인 약사 서비스를 제공하는 것이 복약 순응도 및 고지혈 관리에 미치는 영향에 대한 연구결과가 지속적으로 발표되고 있다. 캐나다에서 수행된 약사에 의한 심혈관계 위험 관리 연구(SCRIP: Study of Cardiovascular Risk Intervention by Pharmacists)에 의하면, 약사의 복약지도 및 4개월간 정기적인 추구관리(follow-up)를 받은 환자군과 단순히 브로셔만 받고 최소한의 추구관리를 받은 환자군의 고지혈 관리 효과를 비교한 결과 전자에서 효과가 유의하게 더 크며(Simpson et al., 2004; Tsuyuki et al., 2002; Tsuyuki et al., 1999), 비용절감 효과도 있는 것으로 관찰되었다(Simpson et al., 2001). 이 밖에도 복약지도를 포함한 약사의 추구관리의 효과를 관찰한 다른 연구들에서도 복약순응도 및 건강상의 향상이 나타났다(Ali et al., 2003; Faulkner et al., 2000; Lee et al., 2004).


2) 복약 순응도와 치료효과 및 경제적 효과의 관계


복약 순응도의 효과에 관한 외국의 연구는 어느 정도 발견되는 반면, 국내 연구는 거의 발견되지 않았다. 외국의 연구는 여러 가지 질병에 대해 복약 순응도의 효과를 소개하고 있는데, 위에서 소개한 캐나다의 SCRIP 연구는 고지혈증 환자에서 복약 순응도가 높을수록 고지혈 강하 효과가 더 크다는 것을 보여준다. 정신분열증 환자의 경우에도 복약 순응도가 높을수록 재발률이 낮아지며(Thieda et al., 2003), 고혈압 환자에서는 복약 순응도가 높을수록 혈압 강하 효과가 큰 것으로 나타났다(Rizzo and Simons, 1997).


이처럼 복약 순응도가 높아서 치료효과가 향상될 경우 이에 따라 경제적 이득이 발생하게 된다. 이 때 경제적 이득을 측정하는 방법은 복약 비순응(noncompliance)으로 인해 치료효과가 낮아질 경우에 발생할 수 있는 의료비 및 생산성 손실 규모를 추정하면 된다. 실제 복약 비순응으로 인한 비용 추정 연구의 예를 들면, 미국에서 정신분열증 환자의 약물 비순응으로 인한 직접 의료비가 한 해에 억에 이르는 것으로 나타났다(Weiden and Olfson, 1995). 또 다른 연구에서는 한 대학병원 응급실 방문환자의 22%가 복약 비순응 때문이며, 이들의 평균 응급실 비용이 약 6, 이 가운데 입원한 환자의 평균 입원비용은 약 ,834인 것으로 나타났다(Olshaker et al., 1999). 만일 이러한 비용을 전체 인구집단으로 확대하고, 여기에 생산성 손실 비용까지 포함하게 되면 복약 비순응으로 인한 사회적 비용은 엄청나게 커질 것으로 예상된다.


이상의 연구 결과들은 적절한 복약지도로 인해 복약 순응도가 높아지면, 이에 따라 환자의 건강 향상 효과(혹은 건강 악화 예방 효과)가 나타나며, 결과적으로 의료비 및 생산성 손실의 절감을 가져오기 때문에 그만큼 복약지도의 경제적인 가치가 크다는 사실을 보여주고 있다.



4. 복약지도의 비용


현재 우리나라 건강보험에서는 복약지도를 포함한 약사서비스에 대해 방문당 혹은 조제일당 수가를 책정하여 약사에게 지불하고 있다. 약사서비스에 대한 수가 항목으로는 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료, 조제료 및 의약품 관리료가 있다. 여기서는 현행 복약지도에 대한 수가(복약지도료)의 적정성에 대해 검토해 보기로 한다.


1) 복약지도료의 상대가치


현행 건강보험 수가체계에서 복약지도에 대해서는 방문당 수가가 지불되고 있다. 약사서비스 중 조제행위와 복약지도의 상대가치를 비교해 보면, 2004년에 조제(2일분)는 28.47인데 비해, 복약지도는 9.42로 책정되어 있다(표 1 참조). 2002년의 상대가치와 비교해 볼 때, 2004년의 상대가치에서는 복약지도의 중요성을 더 반영한 점을 엿볼 수 있다.


그런데, 약사들은 복약지도에 상대적으로 더 높은 점수가 부여되기를 희망하는 것을 알 수 있다. 2002년에 약사를 대상으로 조사된 희망 상대가치에 의하면, 조제(2일분)보다 복약지도에 약 26% 높은 상대가치를 부여하고 있는 것으로 나타났다. 향후에 약사서비스에 대한 수가 조정이 이루어질 때, 복약지도의 상대가치를 더욱 높이는 것에 대한 고려가 필요함을 의미한다.

복약지도료의 상대가치

구분 조사 상대가치1) 2002년 상대가치 2004년 상대가치

복약지도료 40.09(1.26) 5.00 9.42

조제료(2일분) 31.72(1.00) 31.72 28.47

1) 김진현 외, 약국의 경영수지분석 및 적정 조제수가의 체계화에 관한 연구, 2002.



2) 복약지도료의 적정성


복약지도료의 적정성은 두 가지 측면에서 고려되어질 수 있다. 하나는 복약지도의 경제적 가치와 비교할 때의 적정성이며, 다른 하나는 현행 복약지도 서비스 수준과 비교할 때의 적정성이다.


먼저, 복약지도의 경제적 가치와 비교할 경우이다. 앞 절에서 살펴본 것처럼, 적절한 복약지도를 통해 복약 순응도를 높일 경우 얻을 수 있는 의료비 및 생산성 손실 절감의 크기가 매우 클 것이라 예상되므로, 사회적으로 복약지도에 대해 높은 가치를 부여할 수 있으리라 판단된다. 그러나 현재 우리나라에서는 복약지도의 경제적 가치에 대해 아무런 연구가 이루어져 있지 않기 때문에 현재의 복약지도료 수준이 적정한지에 대해 명확한 판단을 내리기 어렵다.


다음으로, 현행 복약지도 서비스 수준과 비교할 경우이다. 현행 건강보험수가에서 복약지도료는 방문당 540원이며, 2일분 내복약 기준 처방전 건당 3,470원의 (광의의) 조제료가 발생한다. 현행 복약지도료 수준이 복약지도 서비스 내용과 비교할 때 적정한지에 대해 판단할 수 있는 객관적인 근거를 찾기는 어렵다. 이에 대해서는 소비자 만족도 조사 혹은 약사의 복약지도 서비스에 대한 소비자의 지불용의(Willingness-to-pay: WTP) 조사 등을 통해서 파악해 볼 수는 있을 것이다. 다만, 2002년도 조사에서 처방조제 환자당 약 4.2분의 총 조제시간이 소요되며, 이 가운데 복약지도에는 0.4분이 소요되는 것으로 나타난 점을 고려할 때(김진현 외, 2002), 현행 복약지도 서비스에 대해 높은 수준의 수가를 책정하는 데는 무리가 따를 수 있음을 알 수 있다. 향후 약사회 내부에서의 노력을 통해 복약지도 서비스의 수준을 향상시킨다면 복약지도료 지불과 관련된 소비자의 불만을 해소할 수 있으리라 예상된다.




4. 결론


약사의 자율적 결의를 통해 복약지도 실무지침을 채택하고 성실히 수행하려는 노력은 국민의 입장에서 환영할 일이다. 만일 이러한 노력이 결실을 맺는다면, 국민 건강 향상은 물론 의료비 절감 및 생산성 손실 예방 등 많은 사회적 편익을 가져올 것이다. 그렇게 되면 이러한 사회적 편익을 가져오는 복약지도 서비스에 대해 지불하는 수가에 대해서 호의적인 입장을 견지할 가능성이 커지게 된다. 다만, 한 가지 유의할 점은 향상된 복약지도 서비스에 대해 적정수준의 수가를 책정하려는 노력도 건강보험에 미치는 재정영향(financial impact)을 고려해야만 한다는 사실이다.


향후에 적절한 복약지도 서비스에 대해 그 가치에 상응하는 적정수준의 수가를 책정하기 위해서 이루어져야 하거나 검토되어야 할 몇 가지 과제를 정리하면 다음과 같다.


첫째, 복약지도 서비스의 질적 향상이 이루어져야 한다. 특별히, 복약지도가 치료효과를 높이는데 있어서 중요한 역할을 하는 상병일수록 더욱 충실한 복약지도가 이루어져야 할 것이다.


둘째, 복약지도에 대한 경제성 평가(economic evaluation)가 수행되어야 한다. 이를 좀더 세분하면, 복약지도가 얼마나 복약 순응도를 높일 수 있는지에 대한 연구결과의 축적이 필요하며, 복약 순응도에 따라 건강에 미치는 영향이 어떻게 달라지는지에 대한 연구결과의 축적이 필요하다.


셋째, 장기적인 과제로서, 단순한 복약지도 차원을 넘어서서 지역사회 건강관리에 있어서 약사의 역할을 확대하고 이에 대해 적정한 보상체계를 마련하는 것을 검토해 볼 수 있다. 북미에서 고지혈증 환자 관리에 약사의 복약지도 및 환자교육을 활용하는 데서 그 예를 찾아볼 수 있다.





입력 2004.12.08 04:48 PM