건강보험공단 - 네덜란드의 건강보험 [가볍게 읽으세요]

현재의 네덜란드 의료보장제도는 우리의 국민건강보험제도에 해당하는 일반의료비보장제도와 장기요양보험에 해당하는 특별의료비보장제도, 그리고 의료비보충제도로 나눌 수 있다. 일반의료비보장제도는 사회건강보험제도, 민간보험제도, 공무원특별제도로 구성되어 있다. 사회건강보험제도와 특별의료비보장제도는 가입이 강제되는 사회보험제도이며, 일반의료비보장제도의 민간보험제도와 의료비보충제도는 가입이 강제되지 않는 임의보험제도이다. 네덜란드는 사회적 보호가 필요한 계층이나 질환에 대해서는 가입이 강제되는 사회보험방식을 통해 사회적으로 연대하여 대처하는 한편, 그렇지 않은 경우에는 임의 가입방식의 민간보험을 통해 개인이 대처하도록 하고 있다. 일반의료비를 보장하는 민간보험의 경우에도 정부가 개입하여 가입자 선별 규제, 보험급여의 최저기준을 정하여 최소한의 기본적인 의료보장을 유도하고 있다.

가. 적용인구
특별의료비보장제도는 전국민(2003년 현재 1600여 만명)이 의무가입대상이다.
일반의료비보장제도의 경우 연간 소득 32,600유로(2004년 기준) 이하인 근로자, 실업급여수급자, 상병수당수급자, 장애급여수급자, 연간 소득 20,250유로 미만인 자영업자가 사회건강보험 적용대상자이며, 이들 배우자나 자녀는 일정조건을 충족할 경우 피부양자가 된다. 지방공무원, 경찰공무원은 공무원특별제도의 적용대상이고, 사회건강보험제도와 공무원특별제도의 적용대상자가 아닌 자는 임의 민간보험을 가입할 수 있다. 2003년 현재 전국민의 64%가 사회건강보험에 가입되어 있고, 31%가 민간보험에, 그리고 나머지 5%는 공무원특별제도에 가입되어 있다.
의료비보충제도의 경우 사회건강보험가입자의 90%정도가 가입되어 있다.

나. 재원
특별의료비보장제도의 재원은 보험료 및 가입자 부담금으로 구성된다. 보험료는 다른 사회보험료와 마찬가지로 조세기관을 통해 소득세와 함께 징수된다. 보험료율은 매년 보건복지체육부장관이 정하며, 2004년 현재 특별의료비보장제도의 보험료율은 13.25%이다. 근로자는 사용자가 원천 공제하여 납부하며, 비임금근로자는 조세기관이 책정한 금액에 기초하여 납부한다. 조세기관은 징수한 특별의료비보장제도의 보험료를 건강보험위원회가 관리하는 일반기금에 입금조치하고 또한 각 보험자(사회건강보험금고, 민간보험회사, 공무원제도 관리기관)가 징수한 환자부담금도 이 일반기금에 납부하게 된다. 보험위원회는 이 기금에서 진료비를 지불하고 각 보험자의 관리운영비를 지급하게 된다.
사회건강보험제도의 재원은 가입자가 소득에 기준하여 부담하는 보험료, 노인보상법(The Elderly Compensation Act)이 정한 민간보험가입자가 부담하는 보험료, 정부가 부담하는 보험료로 구성되며 건강보험위원회의 국민건강보험제도기금에 납부된다. 65세 미만인자는 의무적으로 소득이나 사회보장급여비를 기준으로 보험료를 납부하여야 하며 근로자는 사용자를 통해, 사회보장급여 수급자는 해당사회보장 기관을 통해 납부하게 된다.
사회건강보험료율은 2004년 현재 8.00%이며 이중 근로자가 1.25%, 사용자가 6.75%를 부담하며 자영자는 전체를 부담한다. 가입자가 개별 보험자에 납부하는 정액보험료는 평균 221.67유로이다.

다. 보험급여
특별의료비보장제도의 급여는 간호 및 일반진료, 정신과 진료, 장애 및 예방진료로 구성된다. 특별한 경우에는 사전에 보험자의 동의를 얻어야만 한다. 18세 이상인 자는 월 1,631유로까지 본인부담하여야 한다.
일반의료비보장제도의 사회건강보험제도 급여는 일반개업의 진료, 준의료인 서비스, 산과진료, 모성진료, 약제, 보장구, 치과진료, 전문의 진료, 보청기, 혈액투석, 유전자검사, 만성간헐성 신진대사 장애진료, 재활진료, 혈전증예방 및 이송급여로 구성된다. 모성진료, 약제, 보장구, 이송의 경우에는 본인일부부담금이 있다.
입원이나 요양기간이 365일을 초과할 경우 365일 이후부터의 진료비는 특별의료비보장제도에서 지급한다.

라. 진료보수지불제도
특별의료비보장제도와 일반의료비보장제도의 사회건강보험제도는 의료제공자에게 보험자가 진료비를 직접지불하고, 민간보험의 경우 환자가 진료비를 지불한 후 보험회사로부터 지불받는 상환제이다. 물론 공무원특별제도의 경우에도 상환제를 채택운영하고 있다.
사회건강보험제도의 경우 보험자와 의료공급자가 진료수가를 직접 계약하나 수가는 건강보험수가위원회의 승인을 받아야 한다. 일반개업의는 인두제, 약국의 경우는 조제료 및 약가, 병원은 예산제, 전문의는 병원으로부터 정액을 지불받고 보험자와의 계약은 하지 않는다.

현재 네덜란드 정부는 다원화된 보험제도에서 비롯되는 문제점을 해소하기 위해 모든 보험가입자가 단일제도의 적용을 받는 제도개혁 계획을 수립하여 2006년부터 도입을 목표로 추진 중에 있다.
단일제도 도입을 통해 사회적 연대성과 제도적용을 강화하는 한편, 민간보험자의 보험급여내용을 법제화함으로써 가입자 보호에 충실하려는 것이다. 또한 가입자의 선택을 최대한 보장하는 한편, 사회보험에 대한 사회적 인식 강화를 통해 양질의 의료를 효과적으로 제공하려는 것이다.
즉, 전국민을 대상으로 하는 제도, 필수 의료에 대한 표준화된 급여, 법으로 정한 법정 급여 이외에 보험자가 자유롭게 추가급여나 정액보험료를 감액시키게 하며, 보험자는 영리를 추구할 수 있고, 의료공급자는 보험자와 진료수가에 대해 계약하되 의료공급자 상호간에 경쟁하게 한다는 것, 보험자와 의료공급자의 서비스의 질을 관리하는 것 등을 주요내용으로 한다.