건강보험공단 - 스위스의 건강보험 [가볍게 읽으세요]

1911년에 제정되고 1994년에 개정된 건강보험법에 의거 시행되고 있는 스위스 건강보험제도는 가입이 강제되는 기초건강보험(Basic Health Insurance)과 가입의 강제성이 없는 임의보충건강보험(Voluntary Health Insurance)으로 구분된다. 스위스는 민간보험의 제 원리를 바탕으로 비영리민간보험자 또는 질병금고 등이 보험자가 되는 민간보험 위주의 건강보험제도를 운영하고 있다.

제도의 특징

스위스의 건강보험 가입단위는 원칙적으로 개인이며 피부양자 개념이 존재하지 않는다. 보험료도 칸톤에 따라 그리고 보험자에 따라 상이하다. 그러나 보험급여범위는 어느 지역을 막론하고 동일하다. 또한 스위스 기초건강보험 가입자는 원칙적으로 거주하는 칸톤 내에 있는 의료기관이나 의사 등의 진료만을 받아야 한다. 따라서 다른 칸톤이나 해외에서 보험급여를 인정받기 위해서는 임의보충건강보험에 가입해야만 한다. 기초건강보험과 별도로 상병수당보험이 있으나 가입이 강제되지는 않는다.

제도현황

1. 가입자
스위스에 3개월 이상 거주하는 모든 사람은 의무가입 대상이다. 모든 가족 구성원은 연령에 관계없이 개개인이 가입자가 된다. 2003년 10월 현재 92개(HMO 제외)의 보험자가 있으며 기초건강보험 운영에 관해서는 2004년부터 연방보건청(Federal Public Health Office)의 감독을 받는다.

2. 보험급여
기초건강보험이 적용되는 의료서비스는 의학적 효과성, 적정성을 유지하고 비용 효과적이어야 한다고 규정하고 있으며, 외래나 입원기간의 제한은 없다. 질병, 출산, 사고(사고보험에서 지급되는 경우는 제외), 선천성질환(장애보험제도에서 지급되는 경우는 제외) 및 합법적인 임신중절, 의사의 처방이나 지시에 의한 예방서비스, 산전·산후 검사 및 진찰, 분만, 수유상담, 불가피한 질환에서 기인한 치과진료, 치료목적의 온천비용(최고 21일까지 1일당 10스위스 프랑) 및 물리치료, 의료적 필요에 의한 특별이송(실비의 1/2, 연간 500스위스 프랑)이 보험급여의 대상이 된다.

3. 보험재정
가. 보험료
스위스의 건강보험료는 가입자의 소득, 건강상태와는 무관하게 거주 지역별로 정해진다. 동일 칸톤 거주자라 할지라도 보험자, 면책금액, 연령대에 따라 보험료는 다르다. 보험자는 연방 사회보장청의 승인을 받아 보험료를 정한다. 연방정부는 매년 11월 중에 다음 연도 칸톤별 보험자별 평균보험료를 고시한다.

나. 보험료 보조
건강보험법에서 저소득층이나 일정소득 이하인 경우에는 보험료를 낮게 부담시키도록 규정하고 있어 보험료가 소득의 8~10%를 상회하는 피보험자에 대해서는 자산조사를 거쳐 정부 또는 칸톤의 일반조세수입에서 보험료를 직접 보조해 준다. 이로써 저소득층의 보험자 및 보험상품 선택권을 보장한다.

4. 본인부담금
가. 면책금(Franchise)
연간 면책금(Franchise)은 최저 300프랑에서 최고 1500프랑까지 5종류가 있으며 가입자는 높은 면책금을 선택함으로써 더 많은 보험료를 감액 받게 된다. 면책금에 따른 보험료 경감률은 매년 연방정부가 고시(2004년의 경우 성인은 9~30%, 미성년자는 21~43%)를 한다. 성인가입자는 누구를 막론하고 기본적으로 300프랑의 면책금을 부담하여야 한다.

나. 본인일부 부담금
면책금을 상회하는 금액의 10%를 연간 최고 700프랑(미성년자는 연간 350프랑)까지 본인부담 한다. 다만, 독신자는 입원기간에 매일 10프랑씩 입원비를 부담하여야 한다.

5. 의료의 공급 및 진료보수지불제도
가입자는 외래진료의 경우 거주하는 칸톤에 있는 인증 또는 보험자와 계약된 의료제공자(개업의, 건강유지기구, 개업의 의료망)의 진료를 받을 수 있다. 입원의 경우에는 칸톤 보건청이 인증한 거주지역(칸톤)내에 있는 병원(주로 공공병원)표준병실(2인실 이상)에만 입원할 수 있다. 원칙적으로 민간병원은 칸톤보건청의 승인을 받은 후 기초건강보험 가입자를 진료할 수 있으나 승인을 받는 사례는 매우 드물다. 외래의 경우 행위별수가제, 입원의 경우 칸톤에 따라 포괄수가제인 DRG(주로 정액제) 또는 총액예산제에 의해 진료보수가 지불된다.

제도개혁

스위스는 보험자의 재정적 어려움, 기존제도의 한계 즉 가입자간의 불형평성, 급등하는 의료비, 사회적 연대성 미흡, 저소득층의 보험자 선택권 제한 등을 극복하기 위해 수차례 제도 개혁을 시도하였으나 국민의 합의를 얻지 못해 개혁을 이루지 못하다가 1994년에 건강보험법을 전면 개정하여 제도의 개혁을 단행하였다. 1996년부터 시행된 개정 건강보험법은 정부보조금지원제도의 변경과 부담 가능한 비용으로 종합적인 보험급여혜택을 보장하는 것이었다. 보험급여 범위와 질을 제한하기 보다는 효율성을 증가할 목적으로 보험급여 범위를 확대하였고, 저 소득자의 보험자 선택의 자유를 보장하고 가입을 강제시켰다. 또한 보험자는 연방사회보험청(연방내무부의 감독 산하)에 등록을 하고 감독을 받아야 하며, 가입자 선별(Cream Skimming)을 방지하기 위해 모든 보험자는 모든 신청자를 의무적으로 가입시키도록 하였다. 뿐만 아니라 가입자가 원할 경우 연단위로 보험자를 변경할 수 있게 하였다.

현안과제

2004년도 스위스의 건강보험료는 연령대 및 거주 지역에 따라 0.8%에서 14.8%, 전국 평균 7.4% 정도 인상된 반면,지난 2년간 의료비 지출 증가는 10%를 상회하고 있다. 또한 약품 수입금지에 따른 상품명 약제사용 등에 따른 약제비의 지속적인 지출 증가(2003 약제비 지출 증가는 9.6%로 예측)는 보험료의 인상요인의 하나로 작용하고 있다. 스위스는 지속적으로 치솟는 의료비의 절감을 위해 기초보험에서 제공하는 급여를 축소하고 의사수를 줄이는 방안을 검토하여 왔으며 이러한 정책시행으로 지난 6년간에 걸쳐 급격하게 인상된 보험료의 20%를 절감할 수 있을 것으로 보고 있다. 또한 약제부분에 많은 지출을 하고 있기 때문에 정부는 환자로 하여금 의사나 약사에게 가능할 경우 일반명약제로 처방 또는 조제하여 줄 것을 요청하도록 권고하고 있다. 뿐만 아니라 보험료를 피보험자의 수입과 부의 정도에 연계시키자는 방안, 의사수를 줄이자는 방안 등에 대해 논의가 있으나 결말을 맺지 못하고 이러한 논의는 2004년에도 계속될 것으로 보인다.