건강보험공단 -대만의 건강보험 [가볍게 읽으세요]

국민의 건강은 국가의 성장 유지 및 발전에 있어 매우 중요하다. 대만은 1995년 3월 1일 모든 국민의 의료비 지출에 대한 경제적인 부담을 상호지원의 원칙에 따라 분산시키고자 전민건강보험을 실시하였다. 대만은 건강보험 실시이후 지속적으로 제도를 개선해 왔으나 여전히 시급히 해결해야 할 많은 과제를 안고 있다. 지금부터 대만 전민건강보험의 최근 개혁 동향과 향후 개혁과제를 살펴보고자 한다.

대만의 건강보험제도는 한국과 유사한 단일의료보장방식을 취하고 있으며, 전국민을 보험적용대상으로 하는 강제보험제도이다. 현재 4개월 이상 대만에 거주하고 있는 모든 국민은 건강보험에 가입하도록 하고 있다.

피보험자는 그들의 직업이나 연령에 따라 6개의 범위로 나눠진다. 임금근로자들은 피부양자와 함께 그들의 고용주에 의해 보험에 가입되며, 비 임금근로자는 지방자치당국에 의해 보험에 가입하게 된다.
2001년 1월에는 사관생도 및 직업군인을 건강보험에 가입시키기 위해 전민건강보험법을 개정하였다. 또한 건강보험 비가입자를 건강보험제도로 끌어들이기 위한 노력을 지속적으로 실시해 오고 있는데, 2002년도 12월말 현재 건강보험적용률은 전체 인구의 약 96.7%에 달하고 있다.
또한, 대만은 저소득계층의 경제적인 부담을 덜어주기 위해 건강보험료를 무이자로 대출해주는 등 저소득 계층을 위한 여러가지 지원사업을 실시해 오고 있다. 또한 보험료가 연체된 실직자들도 건강보험급여를 받을 수 있도록 건강보험카드를 발급하고 있다.

대만의 건강보험의 재원은 주로 보험료로 운영된다. 보험료는 월급여로 책정되며 피보험자, 사업주 그리고 정부가 각각 비율에 의해 부담한다.
최근 대만은 노인인구의 급속한 증가, 신의료기술의 발달 등으로 인해 건강보험에 대한 수요가 급속히 증가하게 되었다. 이로 인해 1998년 초부터는 건강보험의 지출이 수입을 초과하는 현상이 발생되었으며, 제도 초기부터 시행되어 오던 4.25%의 건강보험료율을 인상하여야 하는 사태가 발생하였다. 이때부터 대만 중앙건강보험국은 새로운 보험료 부과자료 확보와 지출 감축으로 재정위기를 극복하기 위한 계속적인 대책에 착수했다.
대만 전민건강보험법 제20조를 보면, 적립된 보험금이 최소한으로 떨어질 경우 보험료율을 법적으로 조정할 수 있도록 하였고, 그 결과에 대한 승인을 위해 Executive Yuan(대만 정부기구 감독기관)에게 보고하여야 한다고 되어 있으며, 같은 법 67조에는 1개월 동안 필요한 의료비 지급의 수준 이하로 보험료 보유액이 떨어지면 보험료를 조정할 수 있도록 되어있다.
이러한 재정적인 문제를 해결하기 위해 위생서(중앙건강보험국)는 4.25%의 보험료율을 4.55%로 인상하는 방안을 만들어 Executive Yuan에 승인을 신청하게 되었고, 제안된 건강보험료율 4.55%는 2002년도 11월 1일부터 시행하게 되었다. 이러한 보험료율의 조정으로 건강보험의 재정은 2004년도 말까지는 수지균형을 이룰 것으로 내다보고 있다.
그러나 최근에는 건강보험료 지출이 급속히 증가하게 되었고, Executive Yuan은 보험자에게 건강보험 가입자들의 보험급여를 제한하는 방안을 연구 검토하여 보고할 것을 명하였는데, 중앙건강보험국은 지난 2003년 11월부터 자국민들이 외국에서 건강보험 진료를 받지 못하도록 하는 방안을 검토하고 있는 등 구체적인 지출 억제대책에 고심중이다.

보험가입자들의 건강보험에 대한 접근을 용이하게 하기 위해 중앙건강보험국은 의료기관들과 폭넓게 계약을 하고 있다. 2002년도 말에 20,997개의 의료기관이 보험자와 계약을 체결했다
또한 중앙건강보험국은 산악지방과 해안지방에 거주하는 가입자들의 의료이용도를 높이기 위해 1999년부터 계속적으로 산악지방과 해안지방의 가입자들을 위한 소위 「건강보험서비스의 효과적인 증대」 라는 프로젝트를 실시해오고 있다. 이러한 프로그램의 시행으로 산악지방과 해안지방 가입자들의 의료보험 이용 접근도를 높이고 있다. 이 프로젝트는 2002년도 12월말 기준 산악지방 및 해안지방 48개 중 47개, 375,000명에게 적용되었다. 각 년도의 의료비용은 NT$18억(NT$1.8 billions)을 초과하였다.

환자에 대한 경제적인 부담을 덜어주기 위해 암, 만성정신질환, 신장병, 선천적인투석장애 등 만성질환자들에 대한 본인부담금을 면제시켜 주고 있다. 그 대상은 전체 가입자의 약 2.5%이며, 560,000명으로 추산하고 있다. 그러나 비용은 거의 NT$600억(NT$60 billions)에 달하고 있으며, 2001년도 총 의료비 지출의 약 20%로 추산하고 있다. 이것은 대만의 건강보험제도가 국민을 위한 제도라는 것을 보여주고 있다.

건강보험비용의 심사는 행정심사와 전문심사로 나뉘어진다.
행정심사는 청구의 정확성에 초점을 맞추고 있으며, 일부는 이미 컴퓨터로 실시하고 있다.
전문심사인력은 의료서비스심사위원회로 포함된 의료 및 약가 전문가, 치료교육학 또는 실무 경험자 등으로 구성되어 있다. 2002년도 12월말 중앙건강보험국은 1,217명의 심사의사를 고용했다.
총액예산제 하에서 건강보험서비스 제공을 위해 치과, 한방 그리고 양방 등은 전문협회에 심사를 맡기고 있다.

중앙건강보험국은 보험가입자에 대한 만족도 향상을 위해 건강보험증 발급 대신 IC카드를 발급하고 있다.
건강보험 IC카드는 개인건강관리 뿐만 아니라 여러가지 기능이 포함되어 있는데 사용자의 건강보험료 지급상태 및 의료비용 체크 기능, 의료기관 방문의 기록도 포함되어 있다.
건강보험 IC카드 사용은 의료공급자의 공급에 대한 악용의 낭비를 감소시키며, 보험자의 행정관리도 돕는 역할을 하고 있는 것으로 나타났다.
한편 중앙건강보험국은 2003년도 말까지 건강보험증과 IC카드를 병행 사용하도록 하고 있다.

최근 사회경제적인 변화로 인하여 건강보험제도의 개혁이 필요하게 되었다. 지금 대만건강보험은 재정적인 어려움에 직면해 있으며 여타 문제와 함께 의료보장의 질 향상을 강력히 추진하고 있다. 2001년도 7월 Executive Yuan은 TFT(Task Force Team)를 정식으로 구성하여 건강보험에 대한 분석과 조사를 거쳐 최근 향후 대만 건강보험이 개선해야 할 5가지 주제를 발표했다.

1. 현재 보험자 분류방법의 변경과 가족 전체수입에 대한 보험료 부과 검토
2. 정책결정 및 설계에 대한 민·관 합동 참여
3. 의료자원 배분에 대한 우선순위 설정
4. 의료보장의 질 향상을 위한 건강보험 전문심사 평가시스템 도입
5. 권한과 책임이 강화되고 보험재정이 건전한 건강보험제도 정착